特别声明：

字串8

1、   本人知道，凡属于登记备案的国家工作人员申办出入境通行证必须由单位出具意见，否则，由此造成的一切后果由本人承担：

字串4

2、   本申请表格所填内容正确无误，所提交的身份证明文件和照片真实有效。如有虚假将承担法律责任。

申请人签名： 字串8

  字串9

  字串4

  字串5

20    年   月   日

字串6

字串2

不满十六周岁的申请人，办理申请时，须由监护人陪同。监护人须作出如下声明：

本人是申请人的 字串9

         ，依法拥有对申请人的监护权，同意申请人提出申请，本人的身份证件号码是：          字串1

字串4

  字串5

字串8

监护人签名： 字串5

  字串1

  字串7

20    年   月   日 字串8

申请编号条形码

字串8

贴 照 片 处 字串7

  字串7

近期正面免冠半身

字串9

白色或淡蓝色背景彩色照片

照片大小：48×33mm

字串5

头部宽度：21-24mm

头部长度：28-33mm

字串9

身份证号码 字串6

  字串9

  字串3

  字串6

字串2

字串6

字串4

字串6

  字串6

字串1

  字串3

字串5

  字串7

字串4

  字串2

  字串9

字串3

  字串2

姓 字串8

字串6

名 字串1

字串9

性别

字串5

拼音姓

字串8

拼音名 字串4

  字串8

民族

  字串4

出生日期 字串1

   年  月   日

出生地

字串2

字串6

婚姻状况 字串4

政治面貌

文化程度 字串2

  字串2

联系电话 字串8

  字串7

户口所在地址

  字串4

所属派出所

字串7

字串9

 家庭现住址

邮政编码 字串7

  字串2

本  人 字串2

身  份

字串5

□国家工作人员   □国有大中型企业中层以上管理人员   □金融、保险系统人员  □国有控股、参股企业中的国有股权代表  □军人  □其他人员

字串2

  字串4

服 务 处 所 字串3

字串8

职务职称 字串8

字串3

服务处所地址 字串4

  字串6

联系电话 字串8

字串7

前 往 国 家

越  南 字串9

属第（  ）次申请出入境通行证 字串8

出 国 事 由

字串2

边 境 旅 游

申请证件种类类别 字串3

申请三个月一次出入境有效出入境通行证

原出入境通行证号码         签发地       有效期至       年   月   日 字串4

家 字串3

庭

字串8

主

字串2

要 字串5

成 字串8

员 字串9

称谓

字串9

姓名

年龄

工作单位、职务 字串8

家庭住址 字串3

  字串2

字串5

  字串3

  字串9

  字串6

字串3

字串8

  字串5

字串4

  字串6

  字串6

字串4

  字串3

字串1

  字串1

  字串9

  字串1

  字串6

字串3

本 字串1

人

字串3

简

字串2

历

字串2

  字串7

取证方式 字串1

□邮政速递       □到公安机关领取 字串4

邮寄地址及邮政编码

字串5

邮件人姓名